به موجب این درخواست و با ارائه نسخه ای از حکم بازنشستگی، کپی کارت کلی و کارت بانکی اینجانب بازنشسته شهرداری تهران با مطالعه اساسنامه کانون بازنشستگان شهرداری تهران، ضمن قبولی مفاد آن و التزام عملی به رعایت آن از هیئت مدیره محترم کانون تقاضا دارم با عضویت اینجانب در کانون موافقت فرمایند.

ضمناً بدینوسیله به امور مالی سازمان بازنشستگی شهرداری تهران وکالت می دهم تا همه ماهه مبلغ عضویت مصوب هیئت مدیره کانون را از حقوق اینجانب کسر و به حساب کانون واریز نمایند.